平成30年度の診療報酬改定における入退院支援は、外来から在宅までの支援を「入院」「退院」というイベントとして捉えるのではなく、在宅から病院への入院を経て、自宅へ退院する循環としてとらえることが基本となります。慢性疾患患者の再発防止にあたっては、独居世帯が増え、家族力が低下するなか、本人や家族へのアプローチだけでは難しくなっています。退院後も患者自身が自らの疾患を自己管理するセルフマネジメントや退院後の専門職による一定期間の伴走と自治体などによる情報管理の仕組みが必要となります。私たちは地域内の専門職と入院中から共同でセルフマネジメント支援を行い、自治体と協同で作成した「健康応援ノート」をモデル的に活用を勧めているので紹介します。

発信会場：多可赤十字病院（兵庫県多可郡）