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Eナース

S-QUE院内研修1000’ & 看護師特定行為研修

第18回 最新の褥瘡ケア（皮膚・排泄ケア）

日本看護協会看護研修学校
中川 ひろみ

ライブ研修 12月16日（水）/ オンデマンド研修 12月21日（月）〜1月11日（月）

日本褥瘡学会では褥瘡経過を評価するだけではなく、深さ以外の6項目からその重症度も予測できるDESIGN-R褥瘡経過評価用を2008年に公表しました。DESIGN-Rでは、深さの数値は重み値には関係しないのが特徴です。ここでは、事例を用いてDESIGNとの違いについて説明します。また、褥瘡予防・管理ガイドラインに沿ったケアついて説明します。

発信会場：発信会場：独立行政法人国立病院機構東京病院（東京都清瀬市）

第18回 最新の褥瘡ケア（皮膚・排泄ケア）

質疑応答

  • DESIGNの演習で点数をつけたら先生と2点ほど差がありました。差が生じたのは写真上での肉芽組織や壊死組織の見方で判断が分かれたようです。そのあたりの判断の仕方はどのように訓練を積んで行けば向上していくか、何かポイントとなる部分をアドバイスしてください。
    皆さまが悩まれたのは肉芽の部分、それから深さのところ、あれを壊死組織だと判断して「創底不明」としてつけられたかもしれません。これはあくまでもケーススタディですが、日々の臨床で創底不明の壊疽組織なのかどうかを判定するには、鑷子（せっし）でつまむと柔らかい壊疽組織がすぐに除去できれば、皮下組織の褥瘡と判定できます。とにかく大事なのは創を観察していただくことです。
  • 肉芽組織で、良性肉芽の特徴として形態はこんな感じで、不良肉芽の色や形態はこんな風でとか、何か明確な特徴がありましたら教えて下さい。
    簡単に言えば、不良肉芽の場合は鶏肉や豚肉のような色をしています。そして浮腫があります。あるいは色は赤いのだけど創面よりも超えて出ているなど。皆さまがよく経験されるのが、フィブラストスプレーを使っていて、肉芽が上がりすぎて逆に上皮化してこない場合がありますが、それも良い肉芽とは言えません。あるいはオルセノン軟膏を使っていて過剰に水分を引き込んでしまって、ぶよぶよしてふやけているような状態の肉芽などは、色が良くても浮腫の状態を見て不良肉芽と判断します。 一方、良性肉芽というのは、簡単に言うと牛肉のような色で浮腫がない状態です。それから創面から過剰に出ていません。そういうようなところから、良性肉芽なのか不良肉芽なのかを判断していきます。
  • 演習でDESIGNをつけていて、Iのところで「炎症兆候がない」とゼロにしてしまったのですが、それが1であった理由を教えて下さい。また、Dの判断で3と4とをいつも判断をつけにくい部分があるので、そのあたりを教えてください。
    Iを「炎症」ではなく「局所の炎症はなし」とつけられたとのことですが、私が「創周囲の発赤あり」とつけたのには、この患者さんの写真だけでなく情報で「熱感があり痛みがある」とのことがあり、そういった臨床兆候を見ていくことが大事です。これが熱感も疼痛もなく単なる発赤だけであれば「炎症兆候なし」になります。 また、深さでDの3か4をつけることで判断に迷うとのことですが、D3ですと「皮下組織までの損傷」で「創縁と創底に段差があり、創底には脂肪層の壊死組織がある」状態です。D4は「皮下組織を超える損傷」で「創底には筋膜の壊死がある」という部分を見て判定していただくことになります。
  • 肉芽組織の創面が何％以上を占めるという判断に迷うのですが、牛肉色の良い肉芽と豚肉色の悪い肉芽がまだらにある場合など、全体的に色が判断に迷う時などは、色的に何％くらい良い肉芽に近いとするのか、良い肉芽でなければ形成されていないと判断するのか、どのように判断すれば良いでしょうか。
    こちらの病院では写真を撮ってデータを残されていると思いますが、良いところの色と悪いところの色をマジックで分けて囲んでみます。赤色の良い色の浮腫になっていない良い肉芽の部分に印をつけて、マジックで囲んだ部分を寄せ集めると何％くらいになるかわかると思いますので、寄せ集めて10％なら、10%とつけていただくのでOKです。大事なのは判断に迷う時は、病棟のスタッフでやり方を統一しておくということです。Aさんはそれを良性肉芽なしとつけてしまうが、Bさんは5％とつけている、などとなると一貫した評価になりませんので、同じ視点を持って評価の基準を取り決めすれば良いと思います。
  • 固い壊死組織と柔らかい壊死組織が混在している時は、多い方を採るというお話がありました。固い方が点数で言えば悪い点数になりますが、他のものだと混在している場合は悪い方で評価するということでしたが、壊死組織の場合は多い方を採るとなると、柔らかい白い壊死組織の方が多ければ、黒い壊死組織が少しあっても、黒い方の点数を採らずに、量の多い白い壊死組織とするのでしょうか。
    それは残念ながら違います。黒色の創底のわからない壊死組織は、より重症度の高い壊死組織ですので、量が少なくても悪い方を重点的に点数をつけていきます。