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S-QUE院内研修1000’ & 看護師特定行為研修

第22回　急性期から在宅につなげる看護連携

よどきり医療と介護のまちづくり株式会社 取締役・まちケア事業部部長／地域看護専門看護師
三輪恭子 氏

退院支援 STAGE1〜4

ライブ研修 2月17日（水）/ オンデマンド研修 2月22日（月）〜3月21日（月）

超高齢社会を迎え、住み慣れた地域で安心して暮らすための地域包括ケアシステムの構築が推進されています。急性期病院では、入院中の医療・ケアだけに完結せず、退院後や外来通院中の患者・家族の「生活」を見据えて、在宅療養支援を行うことが求められています。それは、単なる在宅サービスの調整ではなく、病気・障害と生活の双方について総合的・予測的にアセスメントし、意思決定支援・自立支援を行うプロセスであり、看護の専門性を発揮する機会です。また、関係機関の看護職が連携し、切れ目のないケアを提供することが不可欠です。 本講義では、退院支援・在宅療養支援のプロセスやポイントについて、具体的な事例展開をまじえて解説します。

発信会場：発信会場：臼杵市医師会立コスモス病院（大分県臼杵市）

第22回　急性期から在宅につなげる看護連携

質疑応答

  • 方向性カンファレンスは何度も開くのでしょうか。
    全ての病棟で週に１回行っております。だいたいお昼の時間帯の１時半ぐらいから１時間ぐらい行うことが多いです。内科系の病棟ですとAチーム、Bチームに分かれたりしてそれぞれ３０分ずつ１時間ぐらいかかります。外科系の病棟ですと３０分ぐらいで終わることもあります。
  • かなり多くの時間をかけて退院支援を行っていますが、病院のコストとしてどれだけ反映されているのか、病院経営の側面から診療報酬と退院支援の関係を少しお話頂ければと思います。
    おそらく今年の改訂で退院支援について変わっていっていると思いますが、退院支援の流れの中できちんと情報収集をして、みんなで話し合って退院支援計画書を立てていくということについても点数は付いていますし、あとは地域のケアマネージャーさんや訪問看護師さんや地域の先生達と話し合う場を作る、共同指導するということでも点数は付いていきます。 もちろん行ったことをきちんと文書として残しておくこととか、きちんと一緒に指導しましたという内容を患者さんや家族に見ていただいて、文書として提供するということが必要ですし、その流れやシステムなどに誰が参加したかによっても点数も変わってきますので、そういったことにも事務の方にご理解いただき、きちんと行ったことは算定につながればと思います。
  • 組織作りを看護業務として確立させることについて、日々の業務が多忙な中で行っております。当院でも緩和チームやNSTなど専門チームががんばっていますが、方向性カンファレンスや在宅医療移行支援と専門チームとの関わりの部分で、何かヒントをいただければと思います。例えばNSTに関して、栄養に関しての活動というのはしっかりやれているのですが、在宅医療移行支援とお互いがチームとして患者さんのために行っていることをもっとリンクしてという部分で、「合わせる」ということがもっと進んでいければと思います。
    チームとしてのアセスメントと病棟でのアセスメントが違ったりすることもあるかと思うのですが、そこはやはりお互いにしっかり話し合う場を作るしかないと思います。訪問看護師さん達にも加わってもらい、チームの方々にも在宅ということを理解して頂いたりすることで、お互いに理解し合えるのではと思います。