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S-QUE院内研修1000’ & 看護師特定行為研修

第10回　看護必要度と看護記録

山梨県立大学看護学部
田中 彰子

ライブ研修 8月15日（水）/ オンデマンド研修 8月20日（月）〜9月17日（月）

平成24年度診療報酬改定においても看護必要度の関連事項は多く、「質が高く効率的な医療の実現／入院医療等の評価」として、患者像に即した適切な評価や病床の機能分化を一層推進する観点から、一般病棟入院基本料における７対1 入院基本料の算定要件の見直し、また、10 対１の入院基本料、13 対１入院基本料の一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価の導入が行われました。院内研修のさらなる充実と評価精度を上げることが期待されます。看護必要度の評価の根拠を示すものは記録であり、監査の対象となるのも記録です。看護専門職として看護実践をいかに記述すべきか、演習を通して解説します。

発信会場：発信会場：永寿総合病院（東京都台東区）

第10回　看護必要度と看護記録

■ 第10回研修レジュメを準備しました。ご契約施設担当者の方は、事務局からのメールに記載のページよりPDF資料をダウンロードして下さい。

質疑応答

  • 腰椎穿刺の際、医師の介助を実施します。消毒・穿刺・髄液採取後に穿刺部にキュティプラストを貼付します。また、翌日、キュティプラストを剥がし、穿刺部にトラブルがないか確認し、創部フリーとしています。 この場合、腰椎穿刺当日・翌日それぞれにおいて「創傷処置あり」となりますか？
    手引きの中にドレーン創のことが書いてありますが、穿刺創も同じです。ドレーンでも穿刺創でも縫合した場合に評価できますので、この場合は評価なしということになります。
  • ADLが全て自立している人に対して、B項目の記載は必要でしょうか。もし必要な場合「ADLが自立」という表現で良いでしょうか。
    診療報酬上、看護必要度が必要としているのは、自立度の低い患者さんの割合であり、その根拠です。ADLが全て自立している患者さんの場合は0点の評価であり、記録を書いても書かなくても0点は変わりありませんので、診療報酬上は特に必要はないことになります。施設内で看護上、書くことにしているのであれば、それに従って良いことだと思います。
  • 当院では電子カルテシステム内に看護必要度のソフトを導入し評価を行っています。記録は現在、ソフト内の項目別に記録を行っており、経過記録には具体的な記録は行っておりません。例えば「食事摂取・一部介助」の場合、容器の蓋をとる・ストローをさす・果物の皮をむく・・・など選択肢がありそこから適切に選んで記録としています。この方法は記録とみなされるでしょうか。経過記録に必ず記録が必要となるでしょうか。
    記録は「経過記録」に書いてあるとのことですが、記録の様式は問わないとしてありますので、何に書いてもその病院がきちんと保存し、看護の記録と認めていれば、公的な記録としてOKですが、電子カルテの選択肢をチョイスするだけでは記録とは言えません。チェックのままというのが良くないと言われますが、きちんと記録することが大事です。
  • クリティカルパスを運用している患者さんの記録の確認ですが、今のところ経時記録で行為とか部分介助とか書いてもらっているのですが、実際に運用していくにはどのようにしたらよいでしょうか。
    実際にクリティカルパスの場合も記録欄を設けていただければ良いと思います。日めくりパスとかオーバービューとか様式は問いませんが、看護の記録を書く欄がきちんとあって、そこに創の状態を書いたり、書き込みができていれば良いと思います。
  • 日中はADLが自立しているのだけど、夜間は眠剤などを服用していて、排泄や体位変換で介助が必要になっている患者さんの場合、どのように書いていけばよいでしょうか。
    2交代にしても3交代にしても、多くはADLがよく観察できている日勤帯で書くと思います。それが自立度が低く変化した場合はその時点で書き足すというようにする必要があります。
  • 評価を14時と考えて、その後患者の状態が変わり評価を再度行い、0時～24時の評価に変更しました。しかし、次の日の評価はまた14時に戻ると、重複が生じてしまうが良いのでしょうか。
    記録の時間についてですが、このように重複してしまう評価はよろしくありません。次の日も患者さんがいらっしゃる場合は次の日に回せば良いのです。しかし緊急で入院してそのまま亡くなってしまうなど、次の評価時刻の時にいらっしゃらなくなった場合にはそこの評価を残さなければなりません。それを前日の評価とするのか、翌日の評価に回すのかはシステムの中で捉えていただければ良いと思います。
  • 点滴ライン同時3本以上ができているかの評価として、実際に実施入力で点滴投与時間が電子カルテ上に残っているため、看護記録では何時から何時までどういった内容の点滴を投与したのかまでは記録に残すことはしていません。実施入力の時間だけでは何時に投与したのかは分かりますが、どのくらいの時間をかけて投与したのかまではわからないのが現状ですが看護記録としてその際には何時から何時までどういった内容の点滴を行ったのかの記録が必要となるのでしょうか？　看護記録の、記録の監査の際にはその点が記載がないと実際に必要度の「あり」とは認めてもらえないのでしょうか？今後の記録の在りかたについてどうあるべきか悩んでいます。教えてください。
    施設のもつシステムによって異なると思います。基本的には、医師の指示と実施したことの事実が明確であること、第三者による監査が行われたときに、「同時に３本以上の輸液管理」が患者に実施されたことが分かるようにしてください。
  • 定刻評価後、手術から帰室した場合、その日の24時までで再評価できますか。
    次の日も患者さんが在室する場合は、次の日の評価とします。
  • 心電図モニターの装着について、モニターの波形をプリントアウトし電子カルテの中に各勤務帯でスキャナーし取り込むようにしています。その記録をもとに、心電図モニターを装着していたことが証明できると思いますが、看護師がその波形を読み取り、記録をするまでは行っていない場合もあります。波形の記録から読み取られた内容（サイナスリズムや心室性期外収縮あり等）の記載がないと心電図モニターを付けていたとしても看護必要度の心電図モニターの装着としてはありとは判断できないのでしょうか？　看護必要度指導者研修の中では、心電図のモニターを装着した際の波形の内容まで記録しないといけないと言われた気がしましたがどうなのでしょうか？　また、心電図モニター装着管理中と電子カルテの中で実績入力したり、ケア項目の中に上げて心電図モニター管理としチェックするだけでは不十分なのでしょうか？
    看護必要度の評価は、看護師がモニタリングしていたことを評価するものです。その証拠としては、波形の他に、見ていたことの証明となる記述が必要です。「サイナスリズムで経過」「胸痛の訴えはなく、期外収縮認めず」などの、看護師のアセスメントがあればよいです。
  • 看護必要度基礎項目41項目内の一般病棟用22項目を、現在、評価記録を行っていますが、先日の研修を受けた際の資料（6月3日）では手術・退院予定などの項目はどの分類にも属していない表が載っていました。 これはどういう解釈をすれば良いのか判断に悩み、質問として書きました。共通項目として評価実施する内容なのか、それとも現在、評価対象にはなっていないのか、教えていただけると有り難いです。宜しくお願いします。
    これらの評価項目は、現在の診療報酬では対象となっておりません。従って、取り込むかどうかは施設判断で決めてよいものです。看護の質や量を測り、人員配置などの指標として、この項目を使いたければ、ルールがありますので、検討されるとよいかと思います。
  • ドレナージの管理について、泌尿器科疾患患者の膀胱ろう、腎ろう、体外ステント留置カテーテルは「あり」と評価していいのでしょうか。また留置のまま入退院をされた場合も同様に評価できますか？
    「なし」です。尿を排出することができないという、所謂バルンカテーテルと同様、慢性的機能不全状態は評価しておりません。
  • 抗悪性腫瘍剤の使用についてお願いします。C型肝炎治療でインターフェロン使用している場合は、「なし」と評価していいでしょうか。
    「なし」です。がんの患者に使用する場合に評価します。