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S-QUE院内研修1000’ & 看護師特定行為研修

第18回　生活を支える医療につなぐ ～退院支援の取り組みから在宅療養支援へ

在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス
宇都宮 宏子

ライブ研修 12月19日（水）/ オンデマンド研修 12月25日（火）〜1月22日（火）

24年度医療・介護同時改定は、大きく地域包括ケア実現に向けて医療・介護が動き出した事が明らかになった。退院支援・退院調整を理解し、入院時から、退院までの３段階によるシステム構築を理解し、入院してからではない外来患者への『在宅療養支援』へと発展させる必要がある。医療機関だけで、退院調整を行う事は困難で、地域の在宅医療チームやケアマネを中心にした介護事業所との多職種協働により『在宅移行支援』のネットワーク構築を進めて行くには、どのような活動・取り組みについて学び、実践へとつなげる。
　1） 退院支援・退院調整とは
　2） 3段階プロセスの理解　事例を通じて
　3）院内における退院調整部門の機能
　4）外来患者への『在宅療養支援』
　5）地域で進める『在宅移行支援』プロジェクトへ

発信会場：発信会場：江戸川病院（東京都江戸川区）

第18回　生活を支える医療につなぐ ～退院支援の取り組みから在宅療養支援へ

■ 第18回研修レジュメを準備しました。ご契約施設担当者の方は、事務局からのメールに記載のページよりPDF資料をダウンロードして下さい。

質疑応答

  • ターミナルの患者さんは返す時など、介護保険だけだと訪問看護の点数が難しいと訪問看護の方に言われた経験があるのですが、医療保険の指示書があれば大丈夫なのでしょうか。
    配布した最後のページに記載してありますが、末期の悪性腫瘍の患者さんに対しての保険を、国はだいたい6ヶ月とイメージしています。そのぐらいのがんの患者さんだと訪問看護は医療保健になります。訪問看護の指示書の病名のところに「末期」「末期の状態」と但し書きを書かなければなりません。そうすると介護保険ではなく、訪問看護が医療保険の給付になりますので、これは1日複数回、毎日行けます。
  • 当院ではソーシャルワーカーが数人で退院調整をやっており、まだ看護師の活躍はこれからで見えないところです。将来的には専従でやっていかなければならないと思いますが、どのように退院調整看護師を育てていけばよろしいでしょうか。
    複数のソーシャルワーカーさんがいらっしゃるのであれば、ソーシャルワーカーさんにとってどの辺が課題かということを、ワーカーさんなりに抱えていらっしゃると思います。多くの病院であるのが、ドクターの治療方針が見えないとか、ドクターの説明に患者さんや家族が納得されていないところで動かなければいけないとか、ちょっと哀しい話ですが「この患者さんどういうケアをしていますか？」と病棟ナースに聞くと、聞くナースによって違った返事がくるとか、PTがリハ室でやっているリハとベッドサイドでやっているケアが一致していないとか、色々なずれがある場合が多いです。そのずれの部分を同じ看護師チームで調整しているのが退院調整看護師の役割だと思います。病院によって、転院はワーカーがやって、在宅は退院調整看護師がやると分けている施設もありますが、それは×だと思います。例え在宅に帰る時でも、ソーシャルワーカーと看護師が協働でやることがとても大事で、私が大学病院にいた当時ワーカーに言っていたことは、病気のことをわからないからこそ、患者さんや家族の悩みや疑問に近づけるので、そこはあなたたちの専門性として持っておきなさいということです。ただ、ワーカーさんからしたら、ドクターに「これどうなのよ」とか「先生いつまでこんなことやってるの！」とか、立場的になかなか言えない。それが言えるのが看護師かなと思います。それから退院調整看護師の教育をすすめていく上で思うのが、退院調整看護師は看護部のラインに残しながら、看護部教育も一緒にやっていくことが大事だと思います。
    退院調整看護師の教育に関しては色々なところで研修をやっています。都道府県の看護協会やナースプラザでもやっています。また、近いところでは1月に全国訪問看護事業協会主催で2日間の研修で退院調整の勉強をしますが、病院のワーカーさんと看護師さんが一緒に研修を受けていただくところも多いです。一緒に受けられると、自分の施設の課題がそれぞれの視点で理解でき、問題を共有できるのでとても良いと思います。どうぞそういった協会のサイトをご覧になってみてください。
  • 退院後２週間の病院からの訪問看護に当院でも取り組みたいと思います。特に施設基準、届出等必要ないとお聴きしました。医師からの特別訪問看護指示書があれば、すぐにでも算定可能でしょうか？
    医療保険の訪問看護は、『みなし指定』で病院・診療所から提供することが可能です。施設基準等の届け出は必要ないと、理解しています。指示書も、同医療機関の医師からの指示になりますので、診療録（外来）に記録が必要になります。『特別訪問看護指示書』は加算ですので、通常の『訪問看護指示書』が必要だという認識をお忘れなく・・・
    ■診療報酬の算定方法の一部を改正する件(平成24年厚生労働省告示第76号)
    第2章第2部在宅医療（http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/2-8.pdf）／厚生労働省ホームページより（訪問看護関係は5ページ目～10ページ目に掲載されています）
    病院・診療所からの訪問看護に関してはこちらを 参照して下さい。
    ★地域の訪問看護との競合の問題もありますから、どのような対象の患者に、『移行期支援』を提供するかという、共通認識で、動いた方がいいと思います。
    ★2週間を経て、やはり訪問看護が継続して必要ということであれば、地域の訪問看護ステーションへの連携が大事ですから、地域に求められる事は何なのか、を押さえて進めていきましょう。