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Eナース

S-QUE院内研修1000’ & 看護師特定行為研修

第23回　地域連携と在宅療養支援

昭和大学江東豊洲病院 老人看護専門看護師
石原 ゆきゑ 氏

地域連携 STAGE1〜2

ライブ研修 3月8日（水）/ オンデマンド研修 3月13日（月）〜4月10日（月）

超高齢社会を迎え、様々な疾患や障害を有しつつも、医療処置や治療を継続しながら「暮らす」ことが多くなっています。住み慣れた地域で安心して暮らすためには、生活支援や介護に関わる問題に加え、退院後の生活を見据えた医療継続の体制作りも重要になります。看護師として「暮らし」につなぐためには、疾患や障害と生活を予測し、包括的にアセスメントしながら「支援」を行うことが重要です。しかし高齢者個々の状態にあわせた「支援」には、看護師だけでは難しく、患者・家族と共に病院と地域が協働し「多職種でのチーム体制の構築」が大切だと考えます。看護師として切れ目のない退院支援を行うためのポイントについて解説します。

発信会場：発信会場：藤沢湘南台病院（神奈川県藤沢市）

第23回　地域連携と在宅療養支援

質疑応答

  • 当院は2013年から退院調整のシステムの構築をしており、まだまだ改善中でして、昨年の9月から外来ブースの入退院支援室というところで、入院の患者さんのアナムネをとったりしているのですが、外来の看護師からの相談内容が増えまして、外来の時からの在宅調整の重要性というのを今感じているところです。外来の看護師ともっと連携していき、地域につないでいくシステムの構築をするにあたり、スムーズにいく方法や共有する方法について、何かアドバイスなどがありましたら教えてください。
    1つは、実は消化器センターというのは入退院が多く、それから腫瘍センターでがんの患者さんが抗がん剤の治療で入退院するとサードラインでケモがだんだん変わってきますので、外来の看護師に病棟のカンファレンスに参加してもらっています。病棟でカンファレンスをした方がいいと判断した理由は、患者さんとご家族がゆっくりできてる時間があるので、その時間を使いたいということと、もう１つは外来をしながら医師も入るというのはなかなか難しいので、医師も入れる環境をということで、病棟でカンファレンスを行っています。 サードラインになった患者さんに関しては、必ず外来の腫瘍センターの看護師が一人入って頂き、毎日はできないですが、30分くらいのカンファレンスを必要な人は週に３回くらい行っていました。そうしますと、腫瘍センターの看護師もカンファレンスを実施したい患者さんや、困っていることを病棟の責任者を通じて退院調整部署に伝えてくれるようになり、病棟の師長と連絡をとりながらカンファレンスを実施しています。 もう１つは、電子カルテになったこともあるのですが、あまり入退院繰り返すと看護サマリーを書く時間も大変ですので、なるべくサマリーはなくし、その上で情報共有するために必要なことは記録に書いていき、その記録を外来の看護師に見てもらおうと思っています。 あとは、病棟の看護師と外来の連携を強化するために、現在は消化器と腫瘍センターだけですが、直接外来と病棟の連携ができるように組み立てました。 外来の看護師はパートの方もおり、午前中のみ勤務といったこともありますので、サポートセンターに配属させて頂いて、午前中は病棟にも来てもらい、サポートセンターでアナムネとった際に問題があった患者さんを伝えてもらいます。また患者さんの方も外来でお話して顔を見ている看護師が病棟にいると安心されますので、時期は決めずに入院してからの具合を入院している間に病棟に来てもらったりして、外来の看護師も一緒に話し合えるような体制を考えています。